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Le chiffre principal est votre reste à charge : ce que vous payez vraiment une fois la Sécurité sociale et votre mutuelle passées. À côté s'affichent la part de la Sécurité sociale, la part de votre complémentaire et le taux de couverture global. La barre répartit le tarif facturé entre ces trois acteurs : Sécu, mutuelle et ce qui reste pour vous.
$$\text{Reste à charge = tarif facturé − remboursement Sécu − remboursement complémentaire}$$
- remboursement Sécu = base de remboursement × taux légal − participation forfaitaire
- remboursement complémentaire = part du ticket modérateur et des dépassements couverte par la garantie (jamais la participation forfaitaire ni les franchises)
- 100 % santé (contrat responsable) : reste à charge zéro sur les paniers classe A optique, dentaire, audio
- secteur 2 non OPTAM : un contrat responsable ne couvre pas le dépassement
Sources : Ameli (bases et taux), décret 2019-21 (contrat responsable), CSS art. L160-1 et L322-2.
Comment fonctionne un remboursement santé en 2026 ?
Tout part de la base de remboursement (BR), le tarif de référence fixé par l'Assurance maladie pour chaque acte. La Sécurité sociale en rembourse un pourcentage (70 % pour une consultation, 65 % pour un médicament à vignette blanche, 80 % pour une hospitalisation…), dont elle retire les participations forfaitaires (2 € par consultation, 0,50 € par boîte de médicament). Le ticket modérateur, c'est-à-dire la part de la BR non remboursée, revient alors à votre complémentaire santé selon votre niveau de garantie. Au-delà de la base, un éventuel dépassement d'honoraires est plus ou moins couvert selon votre contrat et le secteur du médecin.
Contrat responsable, secteur et 100 % santé
La grande majorité des contrats sont responsables : ils couvrent au minimum le ticket modérateur et garantissent un reste à charge zéro sur les paniers 100 % santé (lunettes, prothèses dentaires et aides auditives de classe A). En contrepartie, ils ne remboursent pas les dépassements d'un médecin de secteur 2 non OPTAM. Consulter en secteur 1 (tarif conventionné) ou auprès d'un praticien OPTAM (dépassements maîtrisés) limite donc fortement votre reste à charge. Sans complémentaire, seule la Sécurité sociale rembourse et le ticket modérateur reste pour vous.
Éléments pris en compte dans le calcul
- Type d'acte et base de remboursement de la Sécurité sociale
- Tarif facturé et dépassement éventuel au-delà de la base
- Secteur du praticien (1, 2 OPTAM ou 2 non OPTAM)
- Type de contrat (responsable, non responsable, aucun) et niveau de garantie
- Dispositif 100 % santé et affection de longue durée (ALD)
- La participation forfaitaire (2 €) et les franchises ne sont jamais remboursées par une complémentaire : un petit reste à charge subsiste même bien couvert.
- Pour l'optique, le dentaire et l'audio, les garanties sont souvent des forfaits en euros : ce calcul en pourcentage de la base est approximatif, le 100 % santé donne le reste à charge le plus sûr.
- La Complémentaire santé solidaire, les soins à l'étranger et les cures thermales suivent des règles spécifiques : voir ameli.fr.
- Depuis 2018, les étudiants relèvent du régime général ; la mutuelle étudiante a disparu, place à une complémentaire classique (rattachement parental ou contrat individuel).
Questions fréquentes
Comment se répartit le remboursement d'un soin ?+
Le remboursement se fait en deux temps. La Sécurité sociale rembourse d'abord un pourcentage de la base de remboursement (le tarif de référence de l'acte), diminué des participations forfaitaires. Votre complémentaire santé prend ensuite en charge tout ou partie du ticket modérateur (la part de la base non remboursée) et des éventuels dépassements, selon votre niveau de garantie. Ce qui reste après ces deux remboursements est votre reste à charge. Sur une consultation à 30 € en secteur 1, la Sécu verse 19 €, une mutuelle responsable 9 €, et il reste 2 € de participation forfaitaire à votre charge.
Qu'est-ce que le dispositif 100 % santé ?+
Le 100 % santé, ou reste à charge zéro, garantit un remboursement intégral sur certains équipements d'optique, de prothèses dentaires et d'aides auditives, dits de classe A. Pour en bénéficier, il faut un contrat de complémentaire responsable, ce qui est le cas de la quasi-totalité des contrats. Le professionnel doit obligatoirement vous proposer un devis incluant une offre 100 % santé, que vous êtes libre d'accepter ou non. Si vous choisissez un équipement à tarif libre (classe B), un reste à charge réapparaît, fonction de votre garantie.
Quelle différence entre secteur 1 et secteur 2 ?+
Un médecin de secteur 1 applique le tarif conventionné, sans dépassement : votre reste à charge se limite au ticket modérateur (couvert par la mutuelle) et à la participation forfaitaire. Un médecin de secteur 2 peut pratiquer des dépassements d'honoraires. S'il a adhéré à l'OPTAM (dépassements maîtrisés), les contrats responsables les remboursent bien ; sinon, le dépassement reste à votre charge avec un contrat responsable. À acte identique, le choix du secteur change donc fortement votre reste à charge.
La participation forfaitaire est-elle remboursée par la mutuelle ?+
Non, jamais. La participation forfaitaire de 2 € par consultation médicale et les franchises (0,50 € par boîte de médicament, par acte paramédical, par transport) ne peuvent légalement pas être prises en charge par une complémentaire, même haut de gamme. Elles sont plafonnées annuellement (50 € par an pour chacune). C'est pourquoi un petit reste à charge subsiste presque toujours, même avec une excellente mutuelle et un médecin de secteur 1.
Les étudiants ont-ils une mutuelle spécifique ?+
Plus depuis 2018 : la mutuelle étudiante obligatoire a été supprimée et les étudiants relèvent désormais du régime général de l'Assurance maladie, comme tout le monde. Pour la complémentaire, un étudiant a deux options : rester rattaché à la mutuelle de ses parents (souvent jusqu'à 24 ou 28 ans), ou souscrire un contrat individuel. Les complémentaires proposent des offres étudiantes à tarif réduit. Le calcul du remboursement est identique à celui des autres assurés : c'est le niveau de garantie qui fait la différence.